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| 标题：浅谈护理记录存在的问题及对策 |
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【摘要】根据对目前护理记录书写质量调查结果及分析，指出护理记录中存在着记录不能真正体现护理行为、记录不及时、不完善、欠准确、相符性差、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强质控，加强护士专业能力培养，加强书写规范，加强护理人员的法律意识等对策。 【关键词】护理记录存在问题对策 护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略337字，正式会员可完整阅读）…… 1.2对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录，对病人的病情及治疗效果观察应该是有目的的、连续的、动态的才能全面反映病人的真实病情。对病情变化情况、用药后反应、相应护理活动无记录。有些护士只从护理诊断中记录护理活动，没把发生在病人身上的有意义的变化和事件记录下来。如有一剖腹产产妇，护理记录为：产妇于17：00拔出保留尿管，未自解小便，请下班督促自解小便。而以后未记录产妇解小便情况。体温单上一次较高的血压，有处理的医嘱，而护理记录上没有连续监测记录。 1.3记录不及时，不完善,欠准确、相符性差，关键内容漏记录。对病人的特殊用药、特殊治疗、特殊检查等无意识要做记录，对接受特殊检查、治疗、用药后未记录效果和病人反应。病程记录上有记载,而护理记录单上没有记录,记录的频度不够,不能随病情变化而及时记录,只是一味追求一级护理1～2天记录1次,二级护理3～4天记录1次。三级护理5～6天记录1次。如医护之间缺乏沟通和协调，医疗记录与护理记录不一致，这些会在医疗纠纷中引起争议。 1.4记录缺乏真实性，主观判断无客观依据。护士坐在办公室，未观察病人自行记录。如有一病人，护理记录为:保 ……（未完，全文共3634字，当前只显示874字，请阅读下面提示信息。收藏浅谈护理记录存在的问题及对策） 上一篇：关于增加计划生育专业诊疗科目的请求 下一篇：听省工商局长讲话有感 |
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