城镇基本医疗保险工作汇报

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标题：城镇基本医疗保险工作汇报

城镇基本医疗保险工作汇报

多年以来，在**省人力资源和社会保障厅的正确指导和帮助下，全市各级医疗保险经办机构以扩大参保覆盖面、提高参保人员的医疗待遇水平为主线，以落实“民生工程”为核心，以服务参保人员、落实政策为重点，深入贯彻落实国家卫生_改革，圆满地完成了各项工作任务，确保了我市基本医疗保险工作的正常运行和可持续发展。

1、基本情况

城镇基本医疗保险。截止3月底，全市参加城镇职工基本医疗保险人数达到1178282人（其中：城镇职工基本医疗保险参保人数达到632487人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到545795人）。1-3月份，城镇基本医疗保险基金总收入30254万元，其中：统筹基金收入11104万元，个人账户19150万元。市本级城镇基本医疗保险基金总收入18680万元，其中：统筹基金收入4584万元，个人账户14096万元；基本医疗保险基金总支出41782万元，其中：统筹基金支付21159万元，个人账户20623万元。市本级本医疗保险基金总支出28049万元，其中：统筹基金支付17510万元，个人账户10539万元；全市累计结余169760万元，其中：统筹基金结余99107万元，个人账户结余70653万元。市本级累计结余120199万元，其中：统筹基金结余63822万元，个人账户结余56377万元。

生育保险。截止3月底　……（快文网http://www.fanwy.cn省略995字，正式会员可完整阅读）……
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，三级医院60%，转院55％。一个自然年度内统筹基金最高支付限额各类学生及18周岁以下非在校居民为5万元，其它城镇居民3万元。二是为进一步减轻特殊患者病门诊治疗费用的个人负担，结合我市基本医疗保险统筹基金的实际收支情况，经多次研究论证，同时借鉴其他地市的管理经验，我市从2013年1月1日起调整新增了四种门诊特殊病，城镇职工门诊特殊病由9种增至17种，居民医保门诊特殊病由9种增加到18种，一定程度上缓解了重病患者就医压力。

（五）强化医疗监督管理。一是增强医疗监管手段。全市共定点医院754家、药店948家。一、二、三级医院由于级别、特点不同，存在的问题也各不相同，我们按照分级管理的办法进行管理。一级医院管理的思路是：突出现场检查、加强回访核对，确保客观真实；三级医院的管理的思路是：均费上做文章、检查上下功夫、方法上求创新；二级医院兼有一、三级医院的特点，对规模较大的二级医院，检查上按照三级医院的检查方法进行，规模较小的按照一级医院的检查方法进行。全年共计进行稽查3018人次，检查现住医保病人8904 人，住院离休干部194人，检查病历7523份，回访病人313人，追回违规金113万元。二是完善两定点管理。按照国家、省有关规定，我市对定点药店和定点医疗机构采取签订《医疗服务协议》的管理办法来加强管理。其中，对定点医院重点采取了基本医疗保险付费总额控制办法，取得了很好的效果。具体做法：每年对各定点医院确定一个控制总额（指参保人员住院费用总额），要求各医院按照签订的《医疗服务协议》内容来加强管理，参保人员住院费用总和应控制在已确定的总额范围之内。具体措施：一级医院采用“总额控制，超支自负”的办法，按年度预算限额计算出月均预算额，定点医院月住院费用超过月均预算额的费用中应由统筹支付部分（按该院当期统筹支付比例计算），在下月结算时全额扣除，年末汇总结算，多扣部分返还医院。二、三级医院，采用“总额控制，超支共同负担”的办法，按年度预算限额计算出月均预算额，定点医院月住院费用超过月均预算额的费用中应由统筹支付部分（按该院当期统筹支付比例计算），定点医疗机构负担20%。按月结算，年末汇总结算，多扣部分返还医院。同时加大了异地就医的检查力度，我市与保险公司合作，对异地就医费用达到2万元以上的全部予以实地稽查，遏止了骗保行为的发生，确保基金的安全运行。

（五）加强经办能力建设。一是强化内部控制。我局以审计科牵头，相关科室配合，严格按照内控管理、党风廉政的要求，开展内部审计工作，查找业务风险点，逐项清理并认真完善内部经办流程，对发现的问题按规定进行整改。做到分工明确、相互监督、分级审批。针对重点岗位、重责岗位实行重点监控，逐步实现了医保经办的标准化、规范化和制度化。二是规范业务档案管理。为确保年底完成医保经办机构业务档案管理验收任务，市本级和多个县区派人赴业务档案管理先进市学习，借鉴经验，投入资金对现有的档案室进行改造，社会保险业务档案管理水平取得了根本性的转变和提升，顺利的通过省厅的验收，本级和**县、**县取得了“优秀”的成绩，获得省领导的好评。三是积极推进信息化网络系统建设工作。及时对系统进行升级，完成了数据库对接，医保经办机构安装市级统筹中心端管理程序，对业务经办人员进行程序操作培训，起草了《xxxx社会保险信息化建设规划方案》，对管理经办、安全规划、数据整合等多方面进行了设计。

三、存在的问题

（一）医疗需求与保障能力之间的矛盾。基本医疗保险制度自实施以来，对保障参保人员的基本医疗需求发挥了重要作用。随着人民群众生活水平的快速提高，看病难的问题得到一定程度缓解，积压多年的医疗需求相对集中释放，但基本医疗保险制度承担的保障任务和追求的首要目标只能是保障参保人员的基本医疗需求和着重解决重特大疾病患者医疗费用的保障问题，这与参保人员日益增长的医疗需求有较大差距。

（二）医疗费用支出增长过快。随着人民群众生活水平的提升，健康意识逐渐增强，医疗需求日趋增大。加之医疗改革的加快，促使医疗机构加快发展，医学科技的进步使大量的新技术、新设备在临床上使用，导致了医疗消费快速增加。2010年，全市职工医疗保险统筹金支付68168.8万元，2013年支付128632.8万元，三年翻了一番，仅2013年市本级职工医疗保险收支相抵后，当期超支1.2亿元。

（三）医保经办能力需进一步提高。一是缺乏医保经办专业人才。医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等方面的工作，特别需要专业人才，但由于现行制度的有关规定，具备工作经验的专业人才受制度限制无法充实到医保管理的队伍中来，致使各级医保经办机构经办人员严重不足。二是精细化管理有待强化。部分经办人员对精细化管理的理解不到位，认为人员少与精细 ……（未完，全文共4656字，当前只显示2587字，请阅读下面提示信息。收藏城镇基本医疗保险工作汇报）

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